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台湾医疗龙头台大医院爆洗肾机管线RO错接自来水事故
每日娱乐网 / 时间:2018-06-25 13:49:48

  据每日娱乐网2018年6月24日讯 近日,台大医院在给患者洗肾透析时,因接错管道,误用自来水洗肾,导致一名患者死亡。目前,台当局有关部门已介入调查此事。那么,误用自来水洗肾怎么回事,什么是洗肾?
  什么是洗肾?
  洗肾就是透析,一般指血液透析。
  因为肾脏有病,如肾衰竭、尿毒症等,肾脏功能已经严重衰退或完全丧失,已不能再排除体内的有害物质。通过透析来把血液里的有害物质排除体外。利用半透膜原理,通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外,达到净化血液的目的,并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。通过洗肾可以快速的消除患者的不良病状,维持其生命。


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  误用自来水洗肾
  日前,台大医院加护病房疑似因洗肾机器接孔处标示不清,出现本应插入RO逆渗透水的管路,不慎用到另一条未经处理的一般自来水管线的意外事件,医护人员在发现接错后,立即换回正确管线,同时向院方报告。
  据称,整起事件共有6名重症患者受影响,事后部分患者出现发烧,其中1人则在数日后过世。由于时间点相当接近、敏感,引发家属质疑,但经院方初步研判,患者死因应和自身重症有关,与管线接错无太大关联。
  据内部相关人员表示,虽然医护人员接错管线,但透析机器还有透析膜最后一道保护措施,从临床来看,接错管线可能让自来水内不纯物质跑进洗肾患者体内,但影响有限,不见得会产生马上性的伤害;但接错管线确实不应该发生,必须检讨。
  台大医院回应表示,院方平时针对各项异常事件,均会进行通报改善,此案第一时间也已确实完成检讨,并彻底改正系统性流程及设备,同时主动和家属说明和致歉。
  对于其中1名病患是否因管线接错而死亡?台大强调,众多因素之间,究竟是时序关系,还是因果关系,台大都秉着实事求是的精神进行验证,但目前的证据均显示两者之间“无相关”。
  台大强调,相关病人后续情况,会由专业医疗团队持续观察,并给予最好的医疗照顾,亦会再深切检讨;至于是否惩处失职人员,台大则未多做说明。
  对于此次严重乌龙事件,台当局有关部门已介入调查。
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  护士错把自来水接上透析机
  台湾医疗龙头台大医院爆发洗肾机拉错管线事件,有加护病房的护士误将自来水管拉到应该接RO反渗透水的接头上,导致有6名重症病人用自来水洗肾、还有1位在事后不幸死亡,不过台大医院虽然承认有这一疏失,但否认病人死亡与洗肾有关。
  当时加护病房内的护士在帮病人进行血液透析,误将应该连上RO反渗透水的接口接到自来水管线,6名病人受到影响,其中几人出现发烧、还有1人事后过世,家属质疑时间巧合恐怕脱不了关系。


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  看看类似款式的洗液透析机,后方接上反渗透水管,而加护病房洗肾机是移动式而非固定式,得重新接管,这2个孔洞就是接RO水管,一进一出,机器其实并没有连结自来水的地方,疑似是台大医院墙上有另一条自来水管才会接错。


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  其他血液透析中心院长先容:“RO水的水质是非常重要的,根本不能有类毒素或者是细菌的存在,不然可能在洗肾过程中造成患者的一些发烧不适、甚至是休克的现象。”
  使用自来水洗肾内含细菌,恐怕引起发热或发冷症状。对此台大医院回应已向病人及家属坦承疏失、内部也开会检讨,会加强管理、惩处失职人员,但目前认为患者死亡和管线无关,不过作为台湾省医界龙头医院出这种差错,也引起医界哗然。

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